..............................................................                                                                                             ........................... ....... ..............    dnia  ..............................
( Pieczęć Komisji  Kwalifikacyjnej )                                                                                                                                   ( miejsce egzaminu )

PROTOKÓŁ  ZESPOŁU EGZAMINACYJNEGO

Nr  E 2 -...............................

1. Nazwisko i imię osoby egzaminowanej:...............................................................................................................................
2. Na podstawie egzaminu sprawdzającego znajomość następujących zagadnień :
Lp	TEMATYKA  EGZAMINU  KWALIFIKACYJNEGO:	WYNIK  EGZAMINU	
1	Zasady budowy , działania oraz warunki techniczne obsługi urządzeń , instalacji i sieci  .	
	
2	Zasady eksploatacji oraz instrukcje eksploatacji urządzeń , instalacji i sieci  .	
	
3	Zasady i warunki wykonywania prac kontrolno-pomiarowych  i montażowych .	
	
4	Zasady i wymagania bezpieczeństwa pracy i ochrony przeciwpożarowej oraz umiejętność udzielania pierwszej pomocy .		
5	Instrukcje postępowania w razie awarii , pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa obsługi urządzeń lub zagrożenia życia , zdrowia i środowiska .		
	OGÓLNY  WYNIK  EGZAMINU  KWALIFIKACYJNEGO:	
	
 stwierdza się , że wyżej wymieniona osoba spełnia , nie spełnia *) wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku  eksploatacji  , w zakresie : obsługi ,    konserwacji ,    remontów  ,  montażu , kontrolno-pomiarowym ,    ; *)
dla następujących rodzajów  urządzeń ,  instalacji i sieci , przy których eksploatacji jest wymagane  posiadanie                                  kwalifikacji (załącznik nr 1  do  rozp. Ministra Gospodarki , Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r.  ,                                   ( Dz. U. Nr 89  , poz. 828 i Nr 129 , poz.1184 oraz z 2005 r. Nr 141 , poz.1189 )    

G r u p a  2. 	Urządzenia wytwarzające ,  przetwarzające , przesyłające i zużywające ciepło oraz inne urządzenia energetyczne: *)
  1) kotły parowe oraz wodne na paliwa stałe , płynne i gazowe , o mocy powyżej 50 kW  , wraz z urządzeniami     pomocniczymi   ....................................................................................................................................................................
  2) sieci i instalacje cieplne wraz z urządzeniami pomocniczymi , o przesyle ciepła powyżej 50kW........................................
  3) turbiny parowe oraz wodne o mocy powyżej 50 kW  , wraz z urządzeniami pomocniczymi................................................
  4) przemysłowe urządzenia odbiorcze pary i gorącej wody , o mocy powyżej 50 kW.............................................................
  5) urządzenia  wentylacji,  klimatyzacji  i  chłodnicze , o mocy powyżej 50 kW  .....................................................................
  6) pompy, ssawy, wentylatory i dmuchawy , o mocy powyżej 50 kW ......................................................................................
  7) sprężarki o mocy powyżej 20 kW oraz instalacje sprężonego powietrza i gazów technicznych..........................................
  8) urządzenia do składowania, magazynowania i rozładunku paliw , o pojemności składowania odpowiadającej masie  ponad 100 Mg.......................................................................................................................................................................
  9) piece przemysłowe o mocy ponad 50 kW............................................................................................................................
10) aparatura kontrolno-pomiarowa i urządzenia automatycznej regulacji do urządzeń i instalacji wymienionych 
       w pkt. 1- 9,  ...............................
 
Sprawdzenie tożsamości osoby egzaminowanej

Numer ewidencyjny PESEL												rodzaj i numer dokumentu   tożsamości	                                                       	

 Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego                                                                                 Członkowie  Zespołu Egzaminacyjnego: 

   .............................................................                                                                                                                        ...................................................................       
                                                                                                                                                                                  
                                                                                                                                                              ....................................................

                                                                                                                                                                                                           ..................................................................
.. Oświadczam, że znany mi jest wynik egzaminu  ………………………………….