..............................................................                                                                                  ............................... ....... ..............    dnia  ..............................
( Pieczęć Komisji  Kwalifikacyjnej )                                                                                                                                  ( miejsce egzaminu )

PROTOKÓŁ  ZESPOŁU EGZAMINACYJNEGO

Nr   D 3 -...............................

1. Nazwisko i imię osoby egzaminowanej:...............................................................................................................................
2. Na podstawie egzaminu sprawdzającego znajomość następujących zagadnień :
Lp	TEMATYKA  EGZAMINU  KWALIFIKACYJNEGO:	WYNIK  EGZAMINU	
1	Przepisy dotyczące przyłączania urządzeń i instalacji do sieci, dostarczania paliw i energii oraz prowadzenia ruchu        i eksploatacji urządzeń , instalacji i sieci ,	
	
2	Przepisy i zasady postępowania przy programowaniu pracy  urządzeń , instalacji i sieci ,  z uwzględnieniem zasad racjonalnego użytkowania paliw i energii:		
3	Przepisy dotyczące eksploatacji, wymagań w zakresie prowadzenia dokumentacji technicznej      i  eksploatacyjnej oraz stosowania instrukcji eksploatacji urządzeń , instalacji i sieci, :		
4	Przepisy dotyczące budowy  urządzeń ,  instalacji i sieci oraz normy i warunki techniczne, jakim powinny odpowiadać     te  urządzenia , instalacje i sieci:		
5	Przepisy dotyczące bezpieczeństwa i  higieny  pracy oraz ochrony przeciwpożarowej, z uwzględnieniem udzielania pierwszej pomocy oraz wymagań ochrony środowiska:		
6	Zasady postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa ruchu urządzeń przyłączonych      do sieci:		
7	Zasady dysponowania mocą urządzeń przyłączonych do  sieci:	
	
8	Zasady i warunki wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montażowych:	
	
	OGÓLNY  WYNIK  EGZAMINU  KWALIFIKACYJNEGO:	
	
  stwierdza się , że wyżej wymieniona osoba spełnia, nie spełnia*) wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku  dozoru     , w zakresie : obsługi ,    konserwacji ,    remontów ,     montażu , kontrolno-pomiarowym ; *)
dla następujących rodzajów urządzeń ,  instalacji i sieci , przy których eksploatacji jest wymagane  posiadanie                                    kwalifikacji (załącznik nr 1 do  rozp. Ministra Gospodarki , Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r.  ,                                         ( Dz. U. Nr 89  , poz. 828 i Nr 129 , poz.1184 oraz z 2005 r. Nr 141 , poz.1189 )    

G r u p a  3. Urządzenia , instalacje i sieci gazowe wytwarzające, przetwarzające, przesyłające, magazynujące          i zużywające paliwa gazowe:
  1) urządzenia do produkcji paliw gazowych, generatory gazu......................................................................................................................
  2) urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych, rozkładnie paliw gazowych,  urządzenia przeróbki 
      gazu ziemnego, oczyszczalnie gazu , rozprężalnie i rozlewnie gazu płynnego, odazotownie,  mieszalnie..............................................
  3) urządzenia do magazynowania paliw gazowych.......................................................................................................................................
  4) sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa (gazociągi i punkty redukcyjne , stacje gazowe )................................
  5) sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu powyżej  0,5 MPa  (gazociągi , stacje gazowe, tłocznie gazu ).....................................................
  6) urządzenia i instalacje  o ciśnieniu  nie wyższym niż 5 kPa ...................................................................................................................
  7) urządzenia i instalacje o ciśnieniu  powyżej 5 kPa...................................................................................................................................
  8) przemysłowe odbiornikí paliw gazowych o mocy  powyżej 50 kW  ..................... ................................................................................
  9) turbiny gazowe..........................................................................................................................................................................................
10) aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci, urządzeń i instalacji wymienionych  w pkt 1-9,............................

 Sprawdzenie tożsamości osoby egzaminowanej

Numer ewidencyjny PESEL												rodzaj i numer dokumentu   tożsamości	                                                       	

 Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego                                                                                 Członkowie  Zespołu Egzaminacyjnego: 

   .............................................................                                                                                                                        ..................................................................       
                                                                                                                                                                                  
                                                                                                                                                              ....................................................

    Oświadczam, że znany mi jest wynik egzaminu  ………………………………….     ………………………………