WNIOSEK  O  SPRAWDZENIE  KWALIFIKACJI

osoby zajmującej się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci
na stanowisku

EKSPLOATACJI

wykonującej prace w zakresie: 

obsługi,  konserwacji,  remontów,  montażu,  kontrolno-pomiarowym.*)

1. Nazwisko i imię: .........................................................................................................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia: ...........................................................................................................................................................................

3. Numer PESEL												.............................................................................................	
							                             oraz  rodzaj i numer dokumentu tożsamości, email
   Adres email: ………………………………………………………………………………………………………………………….

4. Adres miejsca zamieszkania: .....................................................................................................................................................................

5. Wykształcenie: ...........................................................................................................................................................................................
						 (tytuł zawodowy, specjalność, nazwa szkoły – uczelni)
6. Przebieg pracy zawodowej: .......................................................................................................................................................................
			                       (nazwa zakładu pracy, zajmowane stanowisko, okres odbytej praktyki z zakresu dozoru bądź eksploatacji)
7. Wykonywany zawód: ................................................................................................................................................................................

8. Nazwa i adres pracodawcy: .......................................................................................................................................................................

9. Rodzaj urządzeń instalacji i sieci przy których eksploatacji jest wymagane posiadanie kwalifikacji (załącznik Nr 1 do rozporządzenia
    Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. (Dz. U. Nr 89, poz. 828 i Nr 129, poz. 1184 oraz z 2005 r. Nr 141, poz. 1189):

G r u p a  3. 	Urządzenia, instalacje i sieci gazowe wytwarzające, przetwarzające, przesyłające, magazynujące i zużywające paliwa gazowe:

  1) urządzenia do produkcji paliw gazowych, generatory gazu......................................................................................................................
  2) urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych, rozkładnie paliw gazowych, urządzenia przeróbki gazu ziemnego,
      oczyszczalnie gazu, rozprężalnie i rozlewnie gazu płynnego, odazotownie, mieszalnie..........................................................................
  3) urządzenia do magazynowania paliw gazowych......................................................................................................................................
  4) sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa (gazociągi i punkty redukcyjne, stacje gazowe)..................................
  5) sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu powyżej 0,5 MPa (gazociągi, stacje gazowe, tłocznie gazu).........................................................
  6) urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu nie wyższym niż 5 kPa..........................................................................................................
  7) urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu powyżej 5 kPa.......................................................................................................................
  8) przemysłowe odbiorniki paliw gazowych o mocy  powyżej 50 kW.........................................................................................................
  9) turbiny gazowe..........................................................................................................................................................................................
10) aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci, urządzeń i instalacji wymienionych w pkt 1-9:*)...............................

                                    …………………….….		                                                                                                    …….. ....................................................................
	               Gł. Księgowy Zakładu			                                                                                Kierownik Zakładu lub osoba zainteresowana			                
                
SPE-KONTO: Nr: 80 1560 0013 2354 0466 0000 0003; 26-600 Radom, ul. Żeromskiego 84A; +48483815231

..............................................................                                                                                             ........................... ....... ..............    dnia  ..............................
( Pieczęć Komisji  Kwalifikacyjnej )                                                                                                                                   ( miejsce egzaminu )

PROTOKÓŁ  ZESPOŁU EGZAMINACYJNEGO

Nr  E 3 -...............................

1. Nazwisko i imię osoby egzaminowanej:...............................................................................................................................
2. Na podstawie egzaminu sprawdzającego znajomość następujących zagadnień :
Lp	TEMATYKA  EGZAMINU  KWALIFIKACYJNEGO:	WYNIK  EGZAMINU	
1	Zasady budowy , działania oraz warunki techniczne obsługi urządzeń , instalacji i sieci  .	
	
2	Zasady eksploatacji oraz instrukcje eksploatacji urządzeń , instalacji i sieci  .	
	
3	Zasady i warunki wykonywania prac kontrolno-pomiarowych  i montażowych .	
	
4	Zasady i wymagania bezpieczeństwa pracy i ochrony przeciwpożarowej oraz umiejętność udzielania pierwszej pomocy .		
5	Instrukcje postępowania w razie awarii , pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa obsługi urządzeń lub zagrożenia życia , zdrowia i środowiska .		
	OGÓLNY  WYNIK  EGZAMINU  KWALIFIKACYJNEGO:	
	
 stwierdza się , że wyżej wymieniona osoba spełnia , nie spełnia *) wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku  eksploatacji  , w zakresie  :  obsługi ,    konserwacji ,    remontów ,   montażu , kontrolno-pomiarowych ,    ; *)
dla następujących rodzajów  urządzeń ,  instalacji i sieci , przy których eksploatacji jest wymagane  posiadanie                               kwalifikacji (załącznik nr 1  do  rozp. Ministra Gospodarki , Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r.  ,                                   ( Dz. U. Nr 89  , poz. 828 i Nr 129 , poz.1184 oraz z 2005 r. Nr 141 , poz.1189 )    

G r u p a  3. Urządzenia , instalacje i sieci gazowe wytwarzające, przetwarzające, przesyłające, magazynujące          i zużywające paliwa gazowe:
  1) urządzenia do produkcji paliw gazowych, generatory gazu......................................................................................................................
  2) urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych, rozkładnie paliw gazowych,  urządzenia przeróbki 
      gazu ziemnego, oczyszczalnie gazu , rozprężalnie i rozlewnie gazu płynnego, odazotownie,  mieszalnie..............................................
  3) urządzenia do magazynowania paliw gazowych.......................................................................................................................................
  4) sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa  (gazociągi i punkty redukcyjne, stacje gazowe )...............................
  5) sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu  powyżej 0,5 MPa (gazociągi , stacje gazowe , tłocznie gazu)......................................................
  6) urządzenia i instalacje  o ciśnieniu  nie wyższym niż 5 kPa ...................................................................................................................
  7) urządzenia i instalacje o ciśnieniu  powyżej 5 kPa...................................................................................................................................
  8) przemysłowe odbiornikí paliw gazowych o mocy  powyżej 50 kW  ..................... ................................................................................
  9) turbiny gazowe..........................................................................................................................................................................................
10) aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci, urządzeń i instalacji wymienionych  w pkt 1-9,............................

Sprawdzenie tożsamości osoby egzaminowanej

Numer ewidencyjny PESEL												rodzaj i numer dokumentu   tożsamości	                                                       	

 Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego                                                                                 Członkowie  Zespołu Egzaminacyjnego: 

   .............................................................                                                                                                                        ..................................................................       
                                                                                                                                                                                  
                                                                                                                                                             ....................................................

                                                                                                                                                                                                           ...................................................................
Oświadczam, że znany mi jest wynik egzaminu ………………………………….