WNIOSEK  O  SPRAWDZENIE  KWALIFIKACJI

osoby zajmującej się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci
na stanowisku

EKSPLOATACJI

wykonującej prace w zakresie: 

obsługi,  konserwacji,  remontów,  montażu,  kontrolno-pomiarowym.*)

1. Nazwisko i imię: .........................................................................................................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia: ...........................................................................................................................................................................

3. Numer PESEL												.............................................................................................	
							                             oraz  rodzaj i numer dokumentu tożsamości, email
   Adres email: ………………………………………………………………………………………………………………………….

4. Adres miejsca zamieszkania: .....................................................................................................................................................................

5. Wykształcenie: ...........................................................................................................................................................................................
						 (tytuł zawodowy, specjalność, nazwa szkoły – uczelni)
6. Przebieg pracy zawodowej: .......................................................................................................................................................................
			                       (nazwa zakładu pracy, zajmowane stanowisko, okres odbytej praktyki z zakresu dozoru bądź eksploatacji)
7. Wykonywany zawód: ................................................................................................................................................................................

8. Nazwa i adres pracodawcy: .......................................................................................................................................................................

9. Rodzaj urządzeń instalacji i sieci przy których eksploatacji jest wymagane posiadanie kwalifikacji (załącznik Nr 1 do rozporządzenia
    Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. (Dz. U. Nr 89, poz. 828 i Nr 129, poz. 1184 oraz z 2005 r. Nr 141, poz. 1189):

G r u p a  3. 	Urządzenia, instalacje i sieci gazowe wytwarzające, przetwarzające, przesyłające, magazynujące i zużywające paliwa gazowe:

  1) urządzenia do produkcji paliw gazowych, generatory gazu......................................................................................................................
  2) urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych, rozkładnie paliw gazowych, urządzenia przeróbki gazu ziemnego,
      oczyszczalnie gazu, rozprężalnie i rozlewnie gazu płynnego, odazotownie, mieszalnie..........................................................................
  3) urządzenia do magazynowania paliw gazowych......................................................................................................................................
  4) sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa (gazociągi i punkty redukcyjne, stacje gazowe)..................................
  5) sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu powyżej 0,5 MPa (gazociągi, stacje gazowe, tłocznie gazu).........................................................
  6) urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu nie wyższym niż 5 kPa..........................................................................................................
  7) urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu powyżej 5 kPa.......................................................................................................................
  8) przemysłowe odbiorniki paliw gazowych o mocy  powyżej 50 kW.........................................................................................................
  9) turbiny gazowe..........................................................................................................................................................................................
10) aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci, urządzeń i instalacji wymienionych w pkt 1-9:*)...............................

                                    …………………….….		                                                                                                    …….. ....................................................................
	               Gł. Księgowy Zakładu			                                                                                Kierownik Zakładu lub osoba zainteresowana			                
                
SPE-KONTO: Nr: 80 1560 0013 2354 0466 0000 0003; 26-600 Radom, ul. Żeromskiego 84A; +48483815231