WNIOSEK  O  SPRAWDZENIE  KWALIFIKACJI

osoby zajmującej się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci
na stanowisku

DOZORU
 w zakresie: 
		obsługi, konserwacji, remontów , montażu , kontrolno-pomiarowym ; *)

1. Nazwisko i imię: .........................................................................................................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia: ...........................................................................................................................................................................

3. Numer PESEL												.............................................................................................	
							                             oraz  rodzaj i numer dokumentu tożsamości, email
   Adres email: ………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Adres miejsca zamieszkania: .....................................................................................................................................................................

5. Wykształcenie: ...........................................................................................................................................................................................
						 (tytuł zawodowy, specjalność, nazwa szkoły – uczelni)
6. Przebieg pracy zawodowej: .......................................................................................................................................................................
			                       (nazwa zakładu pracy, zajmowane stanowisko, okres odbytej praktyki z zakresu dozoru bądź eksploatacji)
7. Wykonywany zawód: ................................................................................................................................................................................

8. Nazwa i adres pracodawcy: .......................................................................................................................................................................

9. Rodzaj urządzeń instalacji i sieci przy których eksploatacji jest wymagane posiadanie kwalifikacji (załącznik Nr 1 do rozporządzenia
    Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. (Dz. U. Nr 89, poz. 828 i Nr 129, poz. 1184 oraz z 2005 r. Nr 141, poz. 1189):

G r u p a  3. 	Urządzenia, instalacje i sieci gazowe wytwarzające, przetwarzające, przesyłające, magazynujące i zużywające paliwa gazowe:

  1) urządzenia do produkcji paliw gazowych, generatory gazu.................................................................................................................................................
  2) urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych, rozkładnie paliw gazowych, urządzenia przeróbki gazu ziemnego,
      oczyszczalnie gazu, rozprężalnie i rozlewnie gazu płynnego, odazotownie, mieszalnie.....................................................................................................
  3) urządzenia do magazynowania paliw gazowych..................................................................................................................................................................
  4) sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa (gazociągi i punkty redukcyjne, stacje gazowe).............................................................
  5) sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu powyżej 0,5 MPa (gazociągi, stacje gazowe, tłocznie gazu).....................................................................................
  6) urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu nie wyższym niż 5 kPa.....................................................................................................................................
  7) urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu powyżej 5 kPa...................................................................................................................................................
  8) przemysłowe odbiorniki paliw gazowych o mocy  powyżej 50 kW....................................................................................................................................
  9) turbiny gazowe......................................................................................................................................................................................................................
10) aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci, urządzeń i instalacji wymienionych w pkt 1-9:*)..........................................................

                                  …………………….….		                                                                                                    …….. ....................................................................
	               Gł. Księgowy Zakładu			                                                                                Kierownik Zakładu lub osoba zainteresowana			                
                
SPE-KONTO: Nr: 80 1560 0013 2354 0466 0000 0003; 26-600 Radom, ul. Żeromskiego 84A; +48483815231.

..............................................................                                                                                  ............................... ....... ..............    dnia  ..............................
( Pieczęć Komisji  Kwalifikacyjnej )                                                                                                                                  ( miejsce egzaminu )

PROTOKÓŁ  ZESPOŁU EGZAMINACYJNEGO

Nr   D 3 -...............................

1. Nazwisko i imię osoby egzaminowanej:...............................................................................................................................
2. Na podstawie egzaminu sprawdzającego znajomość następujących zagadnień :
Lp	TEMATYKA  EGZAMINU  KWALIFIKACYJNEGO:	WYNIK  EGZAMINU	
1	Przepisy dotyczące przyłączania urządzeń i instalacji do sieci, dostarczania paliw i energii oraz prowadzenia ruchu        i eksploatacji urządzeń , instalacji i sieci ,	
	
2	Przepisy i zasady postępowania przy programowaniu pracy  urządzeń , instalacji i sieci ,  z uwzględnieniem zasad racjonalnego użytkowania paliw i energii:		
3	Przepisy dotyczące eksploatacji, wymagań w zakresie prowadzenia dokumentacji technicznej      i  eksploatacyjnej oraz stosowania instrukcji eksploatacji urządzeń , instalacji i sieci, :		
4	Przepisy dotyczące budowy  urządzeń ,  instalacji i sieci oraz normy i warunki techniczne, jakim powinny odpowiadać     te  urządzenia , instalacje i sieci:		
5	Przepisy dotyczące bezpieczeństwa i  higieny  pracy oraz ochrony przeciwpożarowej, z uwzględnieniem udzielania pierwszej pomocy oraz wymagań ochrony środowiska:		
6	Zasady postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa ruchu urządzeń przyłączonych      do sieci:		
7	Zasady dysponowania mocą urządzeń przyłączonych do  sieci:	
	
8	Zasady i warunki wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montażowych:	
	
	OGÓLNY  WYNIK  EGZAMINU  KWALIFIKACYJNEGO:	
	
  stwierdza się , że wyżej wymieniona osoba spełnia, nie spełnia*) wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku  dozoru     , w zakresie : obsługi ,    konserwacji ,    remontów ,     montażu , kontrolno-pomiarowym ; *)
dla następujących rodzajów urządzeń ,  instalacji i sieci , przy których eksploatacji jest wymagane  posiadanie                                    kwalifikacji (załącznik nr 1 do  rozp. Ministra Gospodarki , Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r.  ,                                         ( Dz. U. Nr 89  , poz. 828 i Nr 129 , poz.1184 oraz z 2005 r. Nr 141 , poz.1189 )    

G r u p a  3. Urządzenia , instalacje i sieci gazowe wytwarzające, przetwarzające, przesyłające, magazynujące          i zużywające paliwa gazowe:
  1) urządzenia do produkcji paliw gazowych, generatory gazu......................................................................................................................
  2) urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych, rozkładnie paliw gazowych,  urządzenia przeróbki 
      gazu ziemnego, oczyszczalnie gazu , rozprężalnie i rozlewnie gazu płynnego, odazotownie,  mieszalnie..............................................
  3) urządzenia do magazynowania paliw gazowych.......................................................................................................................................
  4) sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa (gazociągi i punkty redukcyjne , stacje gazowe )................................
  5) sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu powyżej  0,5 MPa  (gazociągi , stacje gazowe, tłocznie gazu ).....................................................
  6) urządzenia i instalacje  o ciśnieniu  nie wyższym niż 5 kPa ...................................................................................................................
  7) urządzenia i instalacje o ciśnieniu  powyżej 5 kPa...................................................................................................................................
  8) przemysłowe odbiornikí paliw gazowych o mocy  powyżej 50 kW  ..................... ................................................................................
  9) turbiny gazowe..........................................................................................................................................................................................
10) aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci, urządzeń i instalacji wymienionych  w pkt 1-9,............................
	
 Sprawdzenie tożsamości osoby egzaminowanej

Numer ewidencyjny PESEL												rodzaj i numer dokumentu   tożsamości	                                                       	

 Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego                                                                                 Członkowie  Zespołu Egzaminacyjnego: 

   .............................................................                                                                                                                        ..................................................................       
                                                                                                                                                                                  
                                                                                                                                                              ....................................................

    Oświadczam, że znany mi jest wynik egzaminu  ………………………………….     ………………………………