WNIOSEK  O  SPRAWDZENIE  KWALIFIKACJI

osoby zajmującej się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci
na stanowisku

DOZORU
 w zakresie: 
		obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym; *)

1. Nazwisko i imię: .........................................................................................................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia: ...........................................................................................................................................................................

3. Numer PESEL												.............................................................................................	
							                             oraz  rodzaj i numer dokumentu tożsamości, email
   Adres email: ………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Adres miejsca zamieszkania: .....................................................................................................................................................................

5. Wykształcenie: ...........................................................................................................................................................................................
						 (tytuł zawodowy, specjalność, nazwa szkoły – uczelni)
6. Przebieg pracy zawodowej: .......................................................................................................................................................................
			                       (nazwa zakładu pracy, zajmowane stanowisko, okres odbytej praktyki z zakresu dozoru bądź eksploatacji)
7. Wykonywany zawód: ................................................................................................................................................................................

8. Nazwa i adres pracodawcy: .......................................................................................................................................................................

9. Rodzaj urządzeń instalacji i sieci przy których eksploatacji jest wymagane posiadanie kwalifikacji (załącznik Nr 1 do rozporządzenia
    Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. (Dz. U. Nr 89, poz. 828 i Nr 129, poz. 1184 oraz z 2005 r. Nr 141, poz. 1189):

G r u p a  1. 	Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające energię elektryczną:

1) urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez względu na wysokość napięcia znamionowego.....
  2) urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne, o napięciu nie wyższym niż 1 kV.............................................................................
  3) urządzenia, instalacje i sieci o napięciu znamionowym powyżej 1 kV....................................................................................................
  4) zespoły prądotwórcze o mocy powyżej 50 kW.........................................................................................................................................
  5) urządzenia elektrotermiczne........................................................................... ..........................................................................................
  6) urządzenia do elektrolizy...........................................................................................................................................................................
  7) sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego.................................................................................................................................................
  8) elektryczna sieć trakcyjna..........................................................................................................................................................................
  9) elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciwwybuchowym...................................................................................................................
10) aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji, sterowania i zabezpieczeń urządzeń 
      i instalacji wymienionych w pkt. 1-9:*).....................................................................................................................................................

                                  …………………….….		                                                                                                    …….. ....................................................................
	               Gł. Księgowy Zakładu			                                                                                Kierownik Zakładu lub osoba zainteresowana			                

SPE-KONTO: Nr: 80 1560 0013 2354 0466 0000 0003; 26-600 Radom, ul. Żeromskiego 84A; +48483815231