WYPEŁNIAĆ  PISMEM  DRUKOWANYM

........................................................	     WNIOSEK  O  SPRAWDZENIE  KWALIFIKACJI	   ...............................................
   Nazwa pracodawcy, adres, NIP									               Nr ewidencyjny               
  lub adres osoby zainteresowanej	              osoby zajmującej się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci		(wypełnia Komisja Kwalifikacyjna)

elektrycznych  na stanowisku

EKSPLOATACJI
 w zakresie : obsługi, konserwacji, remontów , montażu , kontrolno-pomiarowym ; *)

1. Imię i nazwisko :..........................................................................................................................................................................................

2 . Data i miejsce urodzenia.............................................................................................................................................................................

3. Numer ewidencyjny PESEL												
                                     albo rodzaj i numer dokumentu tożsamości obcokrajowca.......................................................................................							
4. Adres miejsca zamieszkania........................................................................................................................................................................

5.Wykształcenie...............................................................................................................................................................................................

6 . Przebieg pracy zawodowej.........................................................................................................................................................................

7. Wykonywany zawód....................................................................................................................................................................................
						
8. Rodzaj  urządzeń ,  instalacji i sieci , przy których eksploatacji jest wymagane  posiadanie kwalifikacji (załącznik nr 1do  rozporzą –   dzenia Ministra Gospodarki , Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r.  , Dz. U. Nr 89 z dnia 21 maja 2003 r. , poz. 828  
G r u p a  1.         Urządzenia  , instalacje i sieci  elektroenergetyczne wytwarzające, przetwarzające , przesyłające                        i zużywające energię elektryczną: *)
1) urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez względu na wysokość napięcia znamionowego......
  2) urządzenia , instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyższym niż 1 kV.............................................................................
   ...................................................................................................................................................................................................................
  3) urządzenia , instalacje i sieci   o napięciu znamionowym powyżej 1 kV..................................................................................................
  4) zespoły prądotwórcze o mocy powyżej 50 kW ........................................................................................................................................
  5) urządzenia elektrotermiczne........................................................................... ..........................................................................................
  6) urządzenia do elektrolizy...........................................................................................................................................................................
  7) sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego.................................................................................................................................................
  8) elektryczna sieć trakcyjna..........................................................................................................................................................................
  9) elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciwwybuchowym...................................................................................................................
10) aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji, sterowania i zabezpieczeń
      urządzeń i instalacji wymienionych w pkt 1-9  ........................................................................................................................................

Należność za egzamin kwalifikacyjny w kwocie  10 % minimalnego wynagrodzenia za pracę pracowników, obowiązującego w dniu złożenia wniosku, przelano na    konto  Stowarzyszenia Polskich Energetyków Oddział w Radomiu   Getin Noble Bank S. A.  80 1560 0013 2354 0466 0000 0003 z zaznaczeniem “egzamin kwalifikacyjny” i podaniem nazwiska osoby wnioskowanej                  do egzaminu.
Potwierdzenie dokonania opłaty egzaminacyjnej w załączeniu.

...........................................................				m.p.		                                    .............................................................
                   Gł. Księgowy Zakładu						                                     Kierownik  lub osoba zainteresowana