WNIOSEK  O  SPRAWDZENIE  KWALIFIKACJI

osoby zajmującej się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci
na stanowisku

EKSPLOATACJI

wykonującej prace w zakresie: 

obsługi,  konserwacji,  remontów,  montażu,  kontrolno-pomiarowym.*)

1. Nazwisko i imię: ……………………………………………………………………………………………………………………..                                                                                                                                                                                         

2. Data i miejsce urodzenia: ……………………………………………………………………………………………………………                                                                                                                                                                            

3. Numer PESEL												    ……………………………………………………..                                                                                          	
							                             oraz  rodzaj i numer dokumentu tożsamości, email
   Adres email: ………………………………………………………………………………………………………………………….

4. Adres miejsca zamieszkania: ………………………………………………………………………………………………………..                                                                                                                                                                       

5. Wykształcenie: ………………………………………………………………………………………………………………………                                                                                                                                                                                             
						 (tytuł zawodowy, specjalność, nazwa szkoły – uczelni)
6. Przebieg pracy zawodowej:………………………………………………………………………………………………………….                                                                                                                                                                          
			                       (nazwa zakładu pracy, zajmowane stanowisko, okres odbytej praktyki z zakresu dozoru bądź eksploatacji)
7. Wykonywany zawód: ……………………………………………………………………………………………………………….                                                                                                                                                                                   

8. Nazwa i adres pracodawcy: …………………………………………………………………………………………………………                                                                                                                                                                         

9. Rodzaj urządzeń instalacji i sieci przy których eksploatacji jest wymagane posiadanie kwalifikacji (załącznik Nr 1 do rozporządzenia
    Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. (Dz. U. Nr 89, poz. 828 i Nr 129, poz. 1184 oraz z 2005 r. Nr 141, poz. 1189):

G r u p a  2. 	Urządzenia wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające ciepło oraz inne urządzenia energetyczne:

  1) kotły parowe oraz wodne na paliwa stałe, płynne i gazowe, o mocy od 50 kW, wraz z urządzeniami pomocniczymi.........................
  2) sieci i instalacje cieplne wraz z urządzeniami pomocniczymi, o przesyle ciepła powyżej 50 kW.........................................................
  3) turbiny parowe oraz wodne o mocy powyżej 50 kW, wraz z urządzeniami pomocniczymi..................................................................
  4) przemysłowe urządzenia odbiorcze pary i gorącej wody, o mocy powyżej 50 kW...............................................................................
  5) urządzenia wentylacji, klimatyzacji i chłodnicze, o mocy powyżej 50 kW...........................................................................................
  6) pompy, ssawy, wentylatory i dmuchawy, o mocy powyżej 50 kW........................................................................................................
  7) sprężarki o mocy powyżej 20 kW oraz instalacje sprężonego powietrza i gazów technicznych............................................................
  8) urządzenia do składowania, magazynowania i rozładunku paliw, o pojemności składowania odpowiadającej masie ponad 100 Mg..
  9) piece przemysłowe o mocy ponad 50 kW................................................................................................................................................
10) aparatura kontrolno-pomiarowa i urządzenia automatycznej regulacji do urządzeń i instalacji wymienionych w pkt 1-9:*).................

                       
                                  …………………….….		                                                                                                    …….. ....................................................................
	               Gł. Księgowy Zakładu			                                                                                Kierownik Zakładu lub osoba zainteresowana			                
                
SPE-KONTO: Nr: 80 1560 0013 2354 0466 0000 0003; 26-600 Radom, ul. Żeromskiego 84A; +48483815231

..............................................................                                                                                             ........................... ....... ..............    dnia  ..............................
( Pieczęć Komisji  Kwalifikacyjnej )                                                                                                                                   ( miejsce egzaminu )

PROTOKÓŁ  ZESPOŁU EGZAMINACYJNEGO

Nr  E 2 -...............................

1. Nazwisko i imię osoby egzaminowanej:...............................................................................................................................
2. Na podstawie egzaminu sprawdzającego znajomość następujących zagadnień :
Lp	TEMATYKA  EGZAMINU  KWALIFIKACYJNEGO:	WYNIK  EGZAMINU	
1	Zasady budowy , działania oraz warunki techniczne obsługi urządzeń , instalacji i sieci  .	
	
2	Zasady eksploatacji oraz instrukcje eksploatacji urządzeń , instalacji i sieci  .	
	
3	Zasady i warunki wykonywania prac kontrolno-pomiarowych  i montażowych .	
	
4	Zasady i wymagania bezpieczeństwa pracy i ochrony przeciwpożarowej oraz umiejętność udzielania pierwszej pomocy .		
5	Instrukcje postępowania w razie awarii , pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa obsługi urządzeń lub zagrożenia życia , zdrowia i środowiska .		
	OGÓLNY  WYNIK  EGZAMINU  KWALIFIKACYJNEGO:	
	
 stwierdza się , że wyżej wymieniona osoba spełnia , nie spełnia *) wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku  eksploatacji  , w zakresie : obsługi ,    konserwacji ,    remontów  ,  montażu , kontrolno-pomiarowym ,    ; *)
dla następujących rodzajów  urządzeń ,  instalacji i sieci , przy których eksploatacji jest wymagane  posiadanie                                  kwalifikacji (załącznik nr 1  do  rozp. Ministra Gospodarki , Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r.  ,                                   ( Dz. U. Nr 89  , poz. 828 i Nr 129 , poz.1184 oraz z 2005 r. Nr 141 , poz.1189 )    

G r u p a  2. 	Urządzenia wytwarzające ,  przetwarzające , przesyłające i zużywające ciepło oraz inne urządzenia energetyczne: *)
  1) kotły parowe oraz wodne na paliwa stałe , płynne i gazowe , o mocy powyżej 50 kW  , wraz z urządzeniami     pomocniczymi   ....................................................................................................................................................................
  2) sieci i instalacje cieplne wraz z urządzeniami pomocniczymi , o przesyle ciepła powyżej 50kW........................................
  3) turbiny parowe oraz wodne o mocy powyżej 50 kW  , wraz z urządzeniami pomocniczymi................................................
  4) przemysłowe urządzenia odbiorcze pary i gorącej wody , o mocy powyżej 50 kW.............................................................
  5) urządzenia  wentylacji,  klimatyzacji  i  chłodnicze , o mocy powyżej 50 kW  .....................................................................
  6) pompy, ssawy, wentylatory i dmuchawy , o mocy powyżej 50 kW ......................................................................................
  7) sprężarki o mocy powyżej 20 kW oraz instalacje sprężonego powietrza i gazów technicznych..........................................
  8) urządzenia do składowania, magazynowania i rozładunku paliw , o pojemności składowania odpowiadającej masie ponad 100 Mg.......................................................................................................................................................................
  9) piece przemysłowe o mocy ponad 50 kW............................................................................................................................
10) aparatura kontrolno-pomiarowa i urządzenia automatycznej regulacji do urządzeń i instalacji wymienionych 
       w pkt. 1- 9,  ...............................
 
Sprawdzenie tożsamości osoby egzaminowanej

Numer ewidencyjny PESEL												rodzaj i numer dokumentu   tożsamości	                                                       	

 Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego                                                                                 Członkowie  Zespołu Egzaminacyjnego: 

   .............................................................                                                                                                                        ..................................................................       
                                                                                                                                                                                  
                                                                                                                                                              ....................................................

                                                                                                                                                                                                           ...................................................................
                                                                                                                                                                                                           ..................................................................
.. Oświadczam, że znany mi jest wynik egzaminu  ………………………………….