WNIOSEK  O  SPRAWDZENIE  KWALIFIKACJI

osoby zajmującej się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci
na stanowisku

EKSPLOATACJI

wykonującej prace w zakresie: 

obsługi,  konserwacji,  remontów,  montażu,  kontrolno-pomiarowym.*)

1. Nazwisko i imię: .........................................................................................................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia: ...........................................................................................................................................................................

3. Numer PESEL												.............................................................................................	
							                             oraz rodzaj i numer dokumentu tożsamości, email 
   Adres email: ……………………………………………………………………………………………………………………………..

4. Adres miejsca zamieszkania: .....................................................................................................................................................................

5. Wykształcenie: ...........................................................................................................................................................................................
						 (tytuł zawodowy, specjalność, nazwa szkoły – uczelni)
6. Przebieg pracy zawodowej: .......................................................................................................................................................................
			                       (nazwa zakładu pracy, zajmowane stanowisko, okres odbytej praktyki z zakresu dozoru bądź eksploatacji)
7. Wykonywany zawód: ................................................................................................................................................................................

8. Nazwa i adres pracodawcy: .......................................................................................................................................................................

9. Rodzaj urządzeń instalacji i sieci przy których eksploatacji jest wymagane posiadanie kwalifikacji (załącznik Nr 1 do rozporządzenia
    Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. (Dz. U. Nr 89, poz. 828 i Nr 129, poz. 1184 oraz z 2005 r. Nr 141, poz. 1189):

G r u p a  1. 	Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające energię elektryczną:

1) urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez względu na wysokość napięcia znamionowego.....
  2) urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne, o napięciu nie wyższym niż 1 kV.............................................................................
  3) urządzenia, instalacje i sieci o napięciu znamionowym powyżej 1 kV....................................................................................................
  4) zespoły prądotwórcze o mocy powyżej 50 kW.........................................................................................................................................
  5) urządzenia elektrotermiczne......................................................................................................................................................................
  6) urządzenia do elektrolizy...........................................................................................................................................................................
  7) sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego.................................................................................................................................................
  8) elektryczna sieć trakcyjna..........................................................................................................................................................................
  9) elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciwwybuchowym...................................................................................................................
10) aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji, sterowania i zabezpieczeń urządzeń 
      i instalacji wymienionych w pkt. 1-9:*).....................................................................................................................................................

                                  …………………….….		                                                                                                    …….. ....................................................................
	               Gł. Księgowy Zakładu			                                                                                Kierownik Zakładu lub osoba zainteresowana			                
                
SPE-KONTO: Nr: 80 1560 0013 2354 0466 0000 0003; 26-600 Radom, ul. Żeromskiego 84A; +48483815231

..............................................................                                                                                             ........................... ....... ..............    dnia  ..............................
( Pieczęć Komisji  Kwalifikacyjnej )                                                                                                                                    ( miejsce egzaminu )

PROTOKÓŁ  ZESPOŁU EGZAMINACYJNEGO

Nr  E 1 -...............................

1. Nazwisko i imię osoby egzaminowanej:...............................................................................................................................
2. Na podstawie egzaminu sprawdzającego znajomość następujących zagadnień :
Lp	TEMATYKA  EGZAMINU  KWALIFIKACYJNEGO:	WYNIK  EGZAMINU	
1	Zasady budowy , działania oraz warunki techniczne obsługi urządzeń , instalacji i sieci  .	
	
2	Zasady eksploatacji oraz instrukcje eksploatacji urządzeń , instalacji i sieci  .	
	
3	Zasady i warunki wykonywania prac kontrolno-pomiarowych  i montażowych .	
	
4	Zasady i wymagania bezpieczeństwa pracy i ochrony przeciwpożarowej oraz umiejętność udzielania pierwszej pomocy .		
5	Instrukcje postępowania w razie awarii , pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa obsługi urządzeń lub zagrożenia życia , zdrowia i środowiska .		
	OGÓLNY  WYNIK  EGZAMINU  KWALIFIKACYJNEGO:	
	
 stwierdza się , że wyżej wymieniona osoba spełnia , nie spełnia *) wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku eksploatacji  , w zakresie  : obsługi ,    konserwacji ,    remontów ,    montażu ,    kontrolno-pomiarowym; *)
dla następujących rodzajów  urządzeń ,  instalacji i sieci , przy których eksploatacji jest wymagane  posiadanie                                   kwalifikacji (załącznik nr 1  do  rozp. Ministra Gospodarki , Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r.  ,                                    ( Dz. U. Nr 89 , poz. 828 i Nr 129 , poz.1184 oraz z 2005 r. Nr 141 , poz.1189 )      

G r u p a  1.         Urządzenia  ,  instalacje  i  sieci  elektroenergetyczne  wytwarzające,  przetwarzające ,  przesyłające                        i zużywające energię elektryczną: *)
1)urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez względu na wysokość napięcia znamionowego.......
  2) urządzenia ,instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyższym niż 1 kV..............................................................................
    .....................................................................................................................................................................................................................
  3) urządzenia , instalacje i sieci   o napięciu znamionowym powyżej 1 kV..................................................................................................
  4) zespoły prądotwórcze o mocy powyżej 50 kW ........................................................................................................................................
  5) urządzenia elektrotermiczne........................................................................... ..........................................................................................
  6) urządzenia do elektrolizy...........................................................................................................................................................................
  7) sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego.................................................................................................................................................
  8) elektryczna sieć trakcyjna..........................................................................................................................................................................
  9) elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciwwybuchowym...................................................................................................................
10) aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji, sterowania i zabezpieczeń
      urządzeń i instalacji wymienionych w pkt 1-9, ........................................................................................................................................

Sprawdzenie tożsamości osoby egzaminowanej

Numer ewidencyjny PESEL												rodzaj i numer dokumentu   tożsamości	                                                       	

 Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego                                                                             Członkowie  Zespołu Egzaminacyjnego: 

   .............................................................                                                                                                                     ..................................................................       
                                                                                                                                                                                  
                                                                                                                                                            ....................................................

                                                                                                                                                                                                       ...................................................................
Oświadczam ,że znany mi jest wynik egzaminu ………………………………….