..............................................................                                                                                             ........................... ....... ..............    dnia  ..............................
( Pieczęć Komisji  Kwalifikacyjnej )                                                                                                                                    ( miejsce egzaminu )

PROTOKÓŁ  ZESPOŁU EGZAMINACYJNEGO

Nr  E 1 -...............................

1. Nazwisko i imię osoby egzaminowanej:...............................................................................................................................
2. Na podstawie egzaminu sprawdzającego znajomość następujących zagadnień :
Lp	TEMATYKA  EGZAMINU  KWALIFIKACYJNEGO:	WYNIK  EGZAMINU	
1	Zasady budowy , działania oraz warunki techniczne obsługi urządzeń , instalacji i sieci  .	
	
2	Zasady eksploatacji oraz instrukcje eksploatacji urządzeń , instalacji i sieci  .	
	
3	Zasady i warunki wykonywania prac kontrolno-pomiarowych  i montażowych .	
	
4	Zasady i wymagania bezpieczeństwa pracy i ochrony przeciwpożarowej oraz umiejętność udzielania pierwszej pomocy .		
5	Instrukcje postępowania w razie awarii , pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa obsługi urządzeń lub zagrożenia życia , zdrowia i środowiska .		
	OGÓLNY  WYNIK  EGZAMINU  KWALIFIKACYJNEGO:	
	
 stwierdza się , że wyżej wymieniona osoba spełnia , nie spełnia *) wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku eksploatacji  , w zakresie  : obsługi ,    konserwacji ,    remontów ,    montażu ,    kontrolno-pomiarowym; *)
dla następujących rodzajów  urządzeń ,  instalacji i sieci , przy których eksploatacji jest wymagane  posiadanie                                   kwalifikacji (załącznik nr 1  do  rozp. Ministra Gospodarki , Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r.  ,                                    ( Dz. U. Nr 89 , poz. 828 i Nr 129 , poz.1184 oraz z 2005 r. Nr 141 , poz.1189 )      

G r u p a  1.         Urządzenia  ,  instalacje  i  sieci  elektroenergetyczne  wytwarzające,  przetwarzające ,  przesyłające                        i zużywające energię elektryczną: *)
1)urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez względu na wysokość napięcia znamionowego.......
  2) urządzenia ,instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyższym niż 1 kV..............................................................................
    .....................................................................................................................................................................................................................
  3) urządzenia , instalacje i sieci   o napięciu znamionowym powyżej 1 kV..................................................................................................
  4) zespoły prądotwórcze o mocy powyżej 50 kW ........................................................................................................................................
  5) urządzenia elektrotermiczne........................................................................... ..........................................................................................
  6) urządzenia do elektrolizy...........................................................................................................................................................................
  7) sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego.................................................................................................................................................
  8) elektryczna sieć trakcyjna..........................................................................................................................................................................
  9) elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciwwybuchowym...................................................................................................................
10) aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji, sterowania i zabezpieczeń
      urządzeń i instalacji wymienionych w pkt 1-9, ........................................................................................................................................

Sprawdzenie tożsamości osoby egzaminowanej

Numer ewidencyjny PESEL												rodzaj i numer dokumentu   tożsamości	                                                       	

 Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego                                                                             Członkowie  Zespołu Egzaminacyjnego: 

   .............................................................                                                                                                                     ..................................................................       
                                                                                                                                                                                  
                                                                                                                                                            ....................................................

                                                                                                                                                                                                       ...................................................................
Oświadczam ,że znany mi jest wynik egzaminu ………………………………….