WNIOSEK  O  SPRAWDZENIE  KWALIFIKACJI

osoby zajmującej się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci
na stanowisku

DOZORU
 w zakresie: 
		obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym; *)

DOZORU

1. Nazwisko i imię: .........................................................................................................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia: ...........................................................................................................................................................................

3. Numer PESEL												.............................................................................................	
							                             oraz  rodzaj i numer dokumentu tożsamości, email
   Adres email: ………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Adres miejsca zamieszkania: .....................................................................................................................................................................

5. Wykształcenie: ...........................................................................................................................................................................................
						 (tytuł zawodowy, specjalność, nazwa szkoły – uczelni)
6. Przebieg pracy zawodowej: .......................................................................................................................................................................
			                       (nazwa zakładu pracy, zajmowane stanowisko, okres odbytej praktyki z zakresu dozoru bądź eksploatacji)
7. Wykonywany zawód: ................................................................................................................................................................................

8. Nazwa i adres pracodawcy: .......................................................................................................................................................................

9. Rodzaj urządzeń instalacji i sieci przy których eksploatacji jest wymagane posiadanie kwalifikacji (załącznik Nr 1 do rozporządzenia
    Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. (Dz. U. Nr 89, poz. 828 i Nr 129, poz. 1184 oraz z 2005 r. Nr 141, poz. 1189):

G r u p a  2. 	Urządzenia wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające ciepło oraz inne urządzenia energetyczne:

  1) kotły parowe oraz wodne na paliwa stałe, płynne i gazowe, o mocy od 50 kW, wraz z urządzeniami pomocniczymi.........................
  2) sieci i instalacje cieplne wraz z urządzeniami pomocniczymi, o przesyle ciepła powyżej 50 kW.........................................................
  3) turbiny parowe oraz wodne o mocy powyżej 50 kW, wraz z urządzeniami pomocniczymi..................................................................
  4) przemysłowe urządzenia odbiorcze pary i gorącej wody, o mocy powyżej 50 kW...............................................................................
  5) urządzenia wentylacji, klimatyzacji i chłodnicze, o mocy powyżej 50 kW...........................................................................................
  6) pompy, ssawy, wentylatory i dmuchawy, o mocy powyżej 50 kW........................................................................................................
  7) sprężarki o mocy powyżej 20 kW oraz instalacje sprężonego powietrza i gazów technicznych............................................................
  8) urządzenia do składowania, magazynowania i rozładunku paliw, o pojemności składowania odpowiadającej masie ponad 100 Mg  
  9) piece przemysłowe o mocy ponad 50 kW................................................................................................................................................
10) aparatura kontrolno-pomiarowa i urządzenia automatycznej regulacji do urządzeń i instalacji wymienionych w pkt 1-9:*).................

                                  …………………….….		                                                                                                    …….. ....................................................................
	               Gł. Księgowy Zakładu			                                                                                Kierownik Zakładu lub osoba zainteresowana			                

    SPE-KONTO: Nr: 80 1560 0013 2354 0466 0000 0003; 26-600 Radom, ul. Żeromskiego 84A; +48483815231

..............................................................                                                                                  ............................... ....... ..............    dnia  ..............................
( Pieczęć Komisji  Kwalifikacyjnej )                                                                                                                                  ( miejsce egzaminu )

PROTOKÓŁ  ZESPOŁU EGZAMINACYJNEGO

Nr   D 2 -...............................

1. Nazwisko i imię osoby egzaminowanej:...............................................................................................................................
2. Na podstawie egzaminu sprawdzającego znajomość następujących zagadnień :
Lp	TEMATYKA  EGZAMINU  KWALIFIKACYJNEGO:	WYNIK  EGZAMINU	
1	Przepisy dotyczące przyłączania urządzeń i instalacji do sieci, dostarczania paliw i energii oraz prowadzenia ruchu        i eksploatacji urządzeń , instalacji i sieci ,	
	
2	Przepisy i zasady postępowania przy programowaniu pracy  urządzeń , instalacji i sieci ,  z uwzględnieniem zasad racjonalnego użytkowania paliw i energii:		
3	Przepisy dotyczące eksploatacji, wymagań w zakresie prowadzenia dokumentacji technicznej      i  eksploatacyjnej oraz stosowania instrukcji eksploatacji urządzeń , instalacji i sieci, :		
4	Przepisy dotyczące budowy  urządzeń ,  instalacji i sieci oraz normy i warunki techniczne, jakim powinny odpowiadać     te  urządzenia , instalacje i sieci:		
5	Przepisy dotyczące bezpieczeństwa i  higieny  pracy oraz ochrony przeciwpożarowej, z uwzględnieniem udzielania pierwszej pomocy oraz wymagań ochrony środowiska:		
6	Zasady postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa ruchu urządzeń przyłączonych      do sieci:		
7	Zasady dysponowania mocą urządzeń przyłączonych do  sieci:	
	
8	Zasady i warunki wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montażowych:	
	
	OGÓLNY  WYNIK  EGZAMINU  KWALIFIKACYJNEGO:	
	
 stwierdza się , że wyżej wymieniona osoba spełnia , nie spełnia *) wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku dozoru   , w zakresie  : obsługi ,    konserwacji ,    remontów ,  montażu ,  kontrolno-pomiarowym ,    ; *)
dla następujących rodzajów urządzeń , instalacji i sieci , przy których eksploatacji jest wymagane  posiadanie  kwalifikacji (załącznik nr 1 do  rozp. Ministra Gospodarki , Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r.  ,                                         ( Dz. U. Nr 89  , poz. 828 i Nr 129 , poz.1184 oraz z 2005 r. Nr 141 , poz.1189 )  

G r u p a  2. Urządzenia wytwarzające ,  przetwarzające , przesyłające i zużywające ciepło oraz inne urządzenia energetyczne: *)

  1) kotły parowe oraz wodne na paliwa stałe , płynne i gazowe , o mocy powyżej 50 kW  , wraz z urządzeniami     pomocniczymi   ....................................................................................................................................................................
  2) sieci i instalacje cieplne wraz z urządzeniami pomocniczymi , o przesyle ciepła powyżej 50kW........................................
  3) turbiny parowe oraz wodne o mocy powyżej 50 kW  , wraz z urządzeniami pomocniczymi................................................
  4) przemysłowe urządzenia odbiorcze pary i gorącej wody , o mocy powyżej 50 kW.............................................................
  5) urządzenia  wentylacji,  klimatyzacji  i  chłodnicze , o mocy powyżej 50 kW  .....................................................................
  6) pompy, ssawy, wentylatory i dmuchawy , o mocy powyżej 50 kW ......................................................................................
  7) sprężarki o mocy powyżej 20 kW oraz instalacje sprężonego powietrza i gazów technicznych..........................................
  8) urządzenia do składowania, magazynowania i rozładunku paliw , o pojemności składowania odpowiadającej masie  ponad 100 Mg.......................................................................................................................................................................
  9) piece przemysłowe o mocy ponad 50 kW............................................................................................................................
10) aparatura kontrolno-pomiarowa i urządzenia automatycznej regulacji do urządzeń i instalacji wymienionych 
      w pkt. 1- 9  ...............................
Sprawdzenie tożsamości osoby egzaminowanej

 Numer ewidencyjny PESEL												rodzaj i numer dokumentu   tożsamości	                                                       	
                                                                                                
 Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego                                                                           Członkowie  Zespołu Egzaminacyjnego: 

    .............................................................                                                                                                                ..................................................................       
                                                                                                                                                                                  
                                                                                                                                           ....................................................
                                         
Oświadczam, że znany mi jest wynik egzaminu  ………………………………
                                                                                                                                          ………………….…..….……..