WNIOSEK  O  SPRAWDZENIE  KWALIFIKACJI

osoby zajmującej się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci
na stanowisku

DOZORU
 w zakresie: 
		obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym; *)

1. Nazwisko i imię: .........................................................................................................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia: ...........................................................................................................................................................................

3. Numer PESEL												.............................................................................................	
							                             oraz  rodzaj i numer dokumentu tożsamości, email
   Adres email: ………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Adres miejsca zamieszkania: .....................................................................................................................................................................

5. Wykształcenie: ...........................................................................................................................................................................................
						 (tytuł zawodowy, specjalność, nazwa szkoły – uczelni)
6. Przebieg pracy zawodowej: .......................................................................................................................................................................
			                       (nazwa zakładu pracy, zajmowane stanowisko, okres odbytej praktyki z zakresu dozoru bądź eksploatacji)
7. Wykonywany zawód: ................................................................................................................................................................................

8. Nazwa i adres pracodawcy: .......................................................................................................................................................................

9. Rodzaj urządzeń instalacji i sieci przy których eksploatacji jest wymagane posiadanie kwalifikacji (załącznik Nr 1 do rozporządzenia
    Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. (Dz. U. Nr 89, poz. 828 i Nr 129, poz. 1184 oraz z 2005 r. Nr 141, poz. 1189):

G r u p a  1. 	Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające energię elektryczną:

1) urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez względu na wysokość napięcia znamionowego.....
  2) urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne, o napięciu nie wyższym niż 1 kV.............................................................................
  3) urządzenia, instalacje i sieci o napięciu znamionowym powyżej 1 kV....................................................................................................
  4) zespoły prądotwórcze o mocy powyżej 50 kW.........................................................................................................................................
  5) urządzenia elektrotermiczne........................................................................... ..........................................................................................
  6) urządzenia do elektrolizy...........................................................................................................................................................................
  7) sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego.................................................................................................................................................
  8) elektryczna sieć trakcyjna..........................................................................................................................................................................
  9) elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciwwybuchowym...................................................................................................................
10) aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji, sterowania i zabezpieczeń urządzeń 
      i instalacji wymienionych w pkt. 1-9:*).....................................................................................................................................................

                                  …………………….….		                                                                                                    …….. ....................................................................
	               Gł. Księgowy Zakładu			                                                                                Kierownik Zakładu lub osoba zainteresowana			                

SPE-KONTO: Nr: 80 1560 0013 2354 0466 0000 0003; 26-600 Radom, ul. Żeromskiego 84A; +48483815231

..............................................................                                                                                  ............................... ....... ..............    dnia  ..............................
( Pieczęć Komisji  Kwalifikacyjnej )                                                                                                                                  ( miejsce egzaminu )

PROTOKÓŁ  ZESPOŁU EGZAMINACYJNEGO

Nr   D 1 -...............................

1. Nazwisko i imię osoby egzaminowanej:...............................................................................................................................
2. Na podstawie egzaminu sprawdzającego znajomość następujących zagadnień :
Lp	TEMATYKA  EGZAMINU  KWALIFIKACYJNEGO:	WYNIK  EGZAMINU	
1	Przepisy dotyczące przyłączania urządzeń i instalacji do sieci, dostarczania paliw i energii oraz prowadzenia ruchu        i eksploatacji urządzeń , instalacji i sieci ,	
	
2	Przepisy i zasady postępowania przy programowaniu pracy  urządzeń , instalacji i sieci ,  z uwzględnieniem zasad racjonalnego użytkowania paliw i energii:		
3	Przepisy dotyczące eksploatacji, wymagań w zakresie prowadzenia dokumentacji technicznej      i  eksploatacyjnej oraz stosowania instrukcji eksploatacji urządzeń , instalacji i sieci, :		
4	Przepisy dotyczące budowy  urządzeń ,  instalacji i sieci oraz normy i warunki techniczne, jakim powinny odpowiadać     te  urządzenia , instalacje i sieci:		
5	Przepisy dotyczące bezpieczeństwa i  higieny  pracy oraz ochrony przeciwpożarowej, z uwzględnieniem udzielania pierwszej pomocy oraz wymagań ochrony środowiska:		
6	Zasady postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa ruchu urządzeń przyłączonych      do sieci:		
7	Zasady dysponowania mocą urządzeń przyłączonych do  sieci:	
	
8	Zasady i warunki wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montażowych:	
	
	OGÓLNY  WYNIK  EGZAMINU  KWALIFIKACYJNEGO:	
	
  stwierdza się , że wyżej wymieniona osoba spełnia , nie spełnia *) wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku    dozoru  , w zakresie : obsługi,   konserwacji,   remontów,   montażu,   kontrolno-pomiarowym,    ; *)                                              dla następujących rodzajów urządzeń ,  instalacji i sieci , przy których eksploatacji jest wymagane  posiadanie kwalifikacji (załącznik nr 1 do  rozp. Ministra Gospodarki , Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r.  ,                ( Dz. U. Nr 89 , poz. 828 i Nr 129 , poz.1184 oraz z 2005 r. Nr 141 , poz.1189 )  

G r u p a  1.    Urządzenia, instalacje i sieci  elektroenergetyczne wytwarzające, przetwarzające, przesyłające                                 i zużywające energię elektryczną: *)
1)urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez względu na wysokość napięcia znamionowego.......
  2) urządzenia ,instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyższym niż 1 kV..............................................................................
    .....................................................................................................................................................................................................................
  3) urządzenia , instalacje i sieci   o napięciu znamionowym powyżej 1 kV..................................................................................................
  4) zespoły prądotwórcze o mocy powyżej 50 kW ........................................................................................................................................
  5) urządzenia elektrotermiczne........................................................................... ..........................................................................................
  6) urządzenia do elektrolizy...........................................................................................................................................................................
  7) sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego.................................................................................................................................................
  8) elektryczna sieć trakcyjna..........................................................................................................................................................................
  9) elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciwwybuchowym...................................................................................................................
10) aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji, sterowania i zabezpieczeń
      urządzeń i instalacji wymienionych w pkt 1-9  ........................................................................................................................................
Sprawdzenie tożsamości osoby egzaminowanej

Numer ewidencyjny PESEL												rodzaj i numer dokumentu   tożsamości	                                                       	

 Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego                                                                                  Członkowie  Zespołu Egzaminacyjnego

 .............................................................                                                                                                                                       .................................................................       
                                                                                                                                                                                  
                                                                                                                                                           ....................................................

                                                                                                                                                                                                        ..................................................................
Oświadczam, że znany mi jest wynik egzaminu  ………………………………….